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DER GEKLONTE HAUSARZT
Gastkommentar Dr. Ulrike Stenzl, Allgemeinmedizinerin, Graz
Quelle: Medical Tribune vom 09.07.2014
Das Leistungsspektrum einer hausärztlichen Praxis hängt von vielen Faktoren ab: Stadt, Land, Notarztsystem ja oder nein, Krankenhäuser oder Fachärzte in der Nähe, Art der zu versorgenden Bevölkerung, Räumlichkeiten, Mitarbeiter und nicht zuletzt vom Hausarzt selber.
Das hielt ich bisher eigentlich für selbstverständlich. Gerade lese ich aber, dass das eine Frechheit sei. Offensichtlich haben wir nicht unterschiedlich zu sein, sondern alle gleich. Keine Ahnung, wie das gehen soll. Aber vielleicht wäre es sinnvoll, den perfekten Hausarzt zu züchten, und wenn man ihn einmal hat, dann lauter kleine Klone von ihm oder ihr über das Land zu verteilen.
E wie Einheitsarzt
Überall in der Medizin geht die Tendenz zur Spezialisierung. Z.B. stirbt der gute alte Allgemeininternist langsam aus. Mittlerweile muss man sich echt überlegen, wo man seine Patienten hinschickt, damit sie nicht Gefahr laufen, mit Hämorrhoiden beim Rheumatologen oder mit pAVK beim Endoskopiker zu landen. Ist ja auch ganz klar. Die einzelnen Gebiete werden immer größer und unüberschaubarer, und die Kollegen müssen sich spezialisieren. Um dann in dem Gebiet, das sie bearbeiten, optimale Patientenbetreuung zu gewährleisten. Ich finde das ja auch nur logisch. Auch in der Wirtschaft wird geschaut, wo Mitarbeiter optimal einsetzbar sind. Tausende von Stunden werden auf Seminaren verbracht und tausende von Euros ausgegeben, um die eigenen Stärken zu erkennen und optimal für die eigene Karriere und die Firma einzusetzen. Und noch mehr Seminare und Veranstaltungen werden besucht, damit die optimal eingesetzten Mitarbeiter sich auch optimal geschult und wertgeschätzt fühlen. Denn nur glückliche Kühe legen schöne, große Eier oder so in etwa.
Wenn sich unsereiner so niederlässt, bringt er seine Persönlichkeit, seine Vorlieben und seine Familie mit in den Job. Wer notfallmedizinisch oder chirurgisch nicht viel kann und dann auch noch drei kleine Kinder hat, wird kaum in einem entlegenen Gebirgsdorf praktizieren wollen. Wem möglichst viel Leichtigkeit vorschwebt, der wird keine Hausapotheke haben wollen, und wer nicht gerne kulturübergreifend arbeiten möchte, bestimmte Bezirke in Wien oder Graz meiden. Dann haben wir zwar im Turnus alle dasselbe Rasterzeugnis erhalten, aber beileibe nicht dieselbe Ausbildung.
Wir haben auch nicht alle dieselben Zusatzausbildungen gemacht, denn wir haben unterschiedliche Begabungen und unterschiedliche Interessen. Manche von uns haben ein Psy-Diplom, andere sind aktiv im Notarztwesen unterwegs. Und man sollte sich davor hüten, die Rollen zu vertauschen. Schon bei Kindern versuchen wir Begabungen zu fördern und Interessen zu wecken. Und dann soll ausgerechnet in unserem Beruf das alles egal sein und der Einheitsdoktor ordinieren? Und das soll vielleicht auch noch anstrebenswert sein? Normalerweise ist man in dem Gebiet am besten, das einem am meisten liegt, wo Liebe und Interesse vorhanden sind. Dort kann man auch am meisten leisten, am längsten arbeiten und am ehesten ohne vorzeitig auszubrennen den Menschen dienen.
Und es gibt ja auch die freie Arztwahl. Patienten suchen sich ihre Hausärzte nach Sympathie, persönlicher Wellenlänge, Lage und Öffnungszeit. Und auch nach Leistungsspektrum. Niemand geht mit seinen Kleinkindern zum Geriater. Wichtig ist, dass die ganze Vielfalt der Medizin im Spektrum der Hausärzte zu finden bleibt, aber doch nicht in der Person eines einzelnen!
Lasst uns doch einzigartig sein!
Jeder Anwalt hat Jus studiert. Aber ich kann auch nicht erwarten, dass mich ein Wirtschaftsanwalt gut im Scheidungsfall oder in einer Strafsache vertritt. Und das leuchtet allen ein. Genauso wie die Tatsache, dass jeder Selbstständige wirtschaftlich ohne Netz ständig den freien Fall riskiert. Deshalb hat jeder Betrieb seine Schwerpunkte, jedes Geschäft seine besonderen Angebote, jeder sein spezielles Leistungsspektrum. Was für andere völlig normal ist, soll bei Hausärzten plötzlich pfui sein? Außerdem haben wir auch unsere Praxisräumlichkeiten und unsere Angestellten. Es ist ein Unterschied, ob ich eine kleine Klink betreibe oder eine Dreizimmerwohnung adaptiert habe. Ob eine Krankenschwester, ein Notfallsani oder eine Sekretärin einen bei der Arbeit unterstützt. Und zusätzlich haben wir die Verpflichtung, dass die, die für uns arbeiten, optimal geschult, nach Neigungen und Fähigkeiten optimal eingesetzt werden und gern ihrer Arbeit nachgehen. Überall wird auf Individualismus und unverkennbare Identität gesetzt. Also lasst uns bitte einzigartig sein und in dem, worin wir gut sind, Höchstleistungen erbringen!
Zusammen sind wir 100 Prozent und können alles.
Als einzelner Hausarzt oder als einzelne Hausärztin sind wir aber Unikate!
Die Beraterindustrie
Gastkommentar von Dr. Franz Mayrhofer (www.medizinmariahilf.at )
Man stelle sich vor, der Chefchirurg einer Klinik würde am offenen Herzen nach Beratern rufen! Sie austauschen, zum Rücktritt zwingen, aus dem Ausland neue Experten rufen um danach zu Besonnenheit und Geduld aufzurufen.
Von den, doch wohl ihres Wissens, ihrer Erfahrung und umfassender Kompetenz wegen von der Politik in verschiedensten hohe Funktionen entsandten Frauen und Männern erwarten wir zurecht das höchste Können. Erwarten wir, zumal von Steuergeld bezahlt, Wahrhaftigkeit und eine, der Bedeutung der Problemstellungen angemessene Lösungskompetenz! Erwarten wir, dass sie die Feuerwehr nicht rufen müssen – sondern sind!
Doch weit gefehlt! Von Teleprompter und Souffleuren kommen die großen Worte und das Gestammel vieler unserer Verantwortungsträger! Mit Händen greifbar ist ihre Inkompetenz und ihr verzweifeltes Improvisieren schmerzt den hilflos ausgelieferten Zuschauer .
Doch wie gegen jedes Weh ein Kraut gewachsen ist hat auch die Inkompetenz ihren Arzt gefunden: den Berater! Heerscharen von Beratern und Coaches, von Trainern, Medienexperten und Spindoktoren, Gutachtern und Consultern, ganzen Taskforces und CSIs, Supervisoren und Weisenräten bevölkern die Gänge des Politikbetriebes. Von Ministerien, Kammern (auch unserer), Interessensvertretungen bis auf die Ebene der Gemeindeverwaltungen liefern sie gegen Bares denjenigen die Expertise, die tatsächlich dafür gewählt, bezahlt und geachtet werden wollen! Sie alle leben bestens vom Chaos durch Inkompetenz. Bislang 300 Millionen Beraterkosten für die Hypo-Alpe-Adria , da erscheinen die externen Beraterkosten für den KAV- 2009 waren es 10,7 Millionen Euro, 2012 „nur“ 5,5 Millionen fast billig …
Die Eltern des kranken Kindes erwarten zurecht Kompetenz von der Notärztin, vom Piloten des Rettungshubschraubers und vom Chirurgen der ihr Kind retten wird.
Wir sollten mit mehr Nachdruck Kompetenz und Wissen der Verantwortlichen in der Politik einfordern, weil, den politischen Dilettantismus können wir uns bald nicht mehr leisten!
Der „e- Patient“ und das „Arztsein“:
Mit zunehmender Verbreitung der IKT (Informations- und Kommunikationstechnologie) in unseren Ordinationen und im Krankenhausbetrieb, wurden wir von der Politik und den Sozialversicherungen mit einer Reihe von e-Anwendungen (e-Card, e-AuM, ABS, VU-neu, DMP`s, etc.) „beglückt, weitere sind geplant (e-Medikation, e-Rezept, e-Impfpass, etc.).
Führen diese letztlich zum „e-Patient“ und wie verträgt sich das mit dem „Arztsein“ ?
Wenn die physikalische Krankenuntersuchung immer mehr in den Hintergrund rückt, übersehen wir nicht nur einfache Diagnosen, sondern wir verlieren unter Umständen den ganzen Patienten.
Vergessen wir nicht was uns zu Ärzten macht: unser Wissen, unsere Erfahrung und die persönliche Zuwendung zum Hilfesuchenden, der sich in seiner Not uns völlig anvertraut. Dieses Vertrauen ist Basis für die Preisgabe von intimsten Lebensdetails, die dieser Mensch sonst vielleicht nicht einmal seinen Pfarrer mitteilen würde. Ein weiterer Teil dieser Zuwendung ist die sorgfältige physikalische Krankenuntersuchung, die vom Österreicher Leopold Auenbrugger mit der Perkussion und dem Franzosen Laennec mit der Auskultation Ende des 18. Jahrhunderts eingeführt wurden.
Alle diese Handlungen zusammen bilden ein Ritual, das bis heute tief in der Persönlichkeit jedes Menschen als ärztliche Hilfeleistung eingeprägt ist und damit als notwendige und gewünschte Basis für die Heilung empfunden wird.
Immer öfter begegnen uns jedoch Patienten, die in verschiedensten Behandlungszentren waren, aber nie richtig untersucht wurden. Hunderte von Laborwerten wurden bestimmt, Dutzende Bilder mit Röntgen oder Ultraschall angefertigt. Fachärzte haben all diese Daten am Computer-Bildschirm ausgewertet und entsprechende Berichte geschrieben. Nur den Patienten selbst gesehen haben sie kaum! Der wurde reduziert auf das Symbol für den „e-Patienten“ im Computer, der dort am Bildschirm fürsorglich und ausdauernd lange behandelt wird. Beim realen Patienten bleibt ein Gefühl der Leere zurück, er fühlt sich unbehandelt und unverstanden, sucht nach anderen Heilern, die ihm Genesung versprechen.
Viele Ärzte haben auf die Macht der untersuchenden Hand und auf die Heilkraft der persönlichen Zuwendung und Berührung, die darin steckt, vergessen. Diese Berührung, die einem Kranken oder Sterbenden vermittelt was Arztsein ausmacht:
Das Wissen jemanden zu haben, der bis zu seinem Ende für ihn da sein wird.
Die Anregung zu diesem Artikel wurde der Präsentation https://www.ted.com/talks/abraham_verghese_a_doctor_s_touch entnommen
ELGA: Was bedeutet der gläserne Patient für die tägliche Praxis?
Erleichtert die elektronische Verfügbarkeit von Patientendaten mittels „ELGA“ unsere ärztliche Arbeit oder bedeutet sie für uns Ärzte mehr Arbeitsaufwand, Kosten und Haftungsrisiko?
Für die erste Ausbaustufe der „ELGA“ ist die Verfügbarkeit von 4 verschiedenen Dokumentenklassen vorgesehen, die vom Patienten selbst über das Patientenportal oder von einem berechtigten „Gesundheitsdiensteanbieter“ („GDA“), dazu zählen wir Ärzte und andere medizinische Berufsgruppen, abgerufen werden können: Diese sind : Spitalsentlassungsbriefe, Laborbefunde, Radiologiebefunde und Medikationsdaten(verordnete bzw. abgegebene Medikamente). Eine Reihe weiterer Dokumente bzw. Informationen sind in Planung, wie „Patientsummary“, fachärztliche Befunde, Impfpaß, MK-Paß, Patientinnenverfügungen, Vorsorgevollmachten und andere.
Diskussionsthemen rund um ELGA sind neben den gesetzlichen Rahmenbedingungen, Kosten, Arbeitsaufwand und Usability vor allem auch die „Privacy“, der Schutz der Privatsphäre und sensibler Informationen des Patienten. Aus dessen Sicht und entsprechend den Arbeitsabläufen in Praxen, Ambulanzen und Spitälern können fünf verschiedene Vertraulichkeitsstufen der Daten eines Patienten unterschieden werden:
1) administrative Daten: Name, Vorname, Geschlecht, Versicherungsnummer, Krankenkasse können mittels E-Card-System abgerufen werden. Für uns oft wichtige weitere Daten wie
Adresse, Dienstgeber, Telephonnummer, E-Mailadresse, etc. verweigert uns aber die Politik und die Sozialversicherung mit dem Argument des Datenschutzes obwohl vermutlich nur wenige Menschen Vorbehalte gegen die elektronische Verfügbarkeit dieser Daten für berechtigte „Gesundheitsdiensteanbieter“ haben und die gesetzlichen Voraussetzungen durch ASVG §31a und das „ELGA-Gesetz“ zu regeln wären. Hauptverband bzw. Krankenkassen wären bereits seit einigen Jahren technisch in der Lage uns diese Informationen mittels E-Card System jeweils aktualisiert („zentrale Partnerverwaltung“) zu übermitteln.
2) nützliche Daten: Daten, die der Patient selbst allen Behandelnden zugänglich machen möchte, z.B. Allergien, wesentliche Krankheiten in der Anamnese, Patientenverfügungen, Kontaktpersonen: erst wenn ein solches gut konzipiertes und vom Patienten mitgestaltetes bzw. autorisiertes „Patientsummary“ zur Verfügung steht, wird für uns Behandelnde ein Informations- und Zeitgewinn entstehen. Die Konzeption des „Patientsummary“ erweist sich aber(nicht nur bei uns) schwieriger als erwartet, da die Anforderungen und Wünsche diverser Behandler äußerst unterschiedlich sind und ein tragfähiger Kompromiss zwischen einfacher Übersicht und Vollständigkeit gefunden werden muss, was insbesondere dort, wo wir es am meisten benötigen, nämlich bei komplexen Krankengeschichten schwierig ist. Die von den Technikern angedachte ausschließlich automatisierte Erstellung des Patientsummary erscheint eine Illusion, ohne individuelle ärztlich- fachliche Unterstützung bei der Erstellung und laufenden Aktualisierung ist mit einer Datenflut bei gleichzeitigem Informationsmangel zu rechnen.
3) medizinische Daten: Informationen über bisherige Behandlungen , z.B. Entlassungsberichte, Befunde, Medikation: es ist der derzeitige Plan von ELGA allen berechtigten Behandlern diese Informationen Zeit und ortsunabhängig zugänglich zu machen. Allerdings wird ELGA genauso wie die seit Jahrzehnten bewährte gerichtete Kommunikation (DaMe, MedicalNet) nur so nützlich sein wie auch tatsächlich freigegebene („validierte“) Befunde bedarfsaktuell vorhanden sind. Tage- bis wochenlange Verzögerungen der Validierung reduzieren den Informationswert für den Weiterbehandler auf Null und stellen mehr ein „kulturell – menschliches“ („human factor“) als ein technisches Problem dar, das aber in vielen Bereichen dringend zu lösen ist.
4) stigmatisierende Daten: Medizinische Informationen, die dem Patienten nach seiner Einschätzung im privaten oder beruflichen Leben schaden könnten (z.B. heikle Diagnosen):
nach dem geltenden ELGA Gesetz sind bestimmte medizinische Berufsgruppen (Amtsärzte, Schulärzte, Betriebsärzte und andere) vom Zugang zu ELGA ausgeschlossen, um Nachteile für den Patienten in beruflichen oder anderen Bereichen zu vermeiden. Es bleibt aber abzuwarten, wie weit und in welcher Form Versicherungen und andere Druck auf die Patienten ausüben werden um trotzdem, wie schon bisher, mittels Zustimmungserklärungen und anderen Maßnahmen an gewünschte Daten heranzukommen.
5) geheime Daten: Informationen, die der Patient den Behandelnden generell nicht zugänglich machen will: wie schon bisher hat der Patient in ELGA das Recht dem Behandler Informationen zu verweigern. Gesetzlich vorgesehen ist dies speziell für HIV-Erkankung, Schwangerschaftsabbrüche und psychische Erkrankungen. ELGA bleibt somit aus der Sicht des Behandlers immer unvollständig bzw. lückenhaft.
Es bleibt somit insgesamt fraglich ob der von den Proponenten behauptete große Informations- und Sicherheitsgewinn wirklich erreicht werden kann und in einer vernünftigen Relation zu Aufwand und Kosten steht. Insbesondere die Kosten liegen, entsprechend internationalen gleichlautenden Untersuchungen auf Seiten der „Gesundheitsdiensteanbieter“ , während der Nutzen (Kostenersparnis durch Behandlungsverbesserung, Fehlervermeidung) dem System zufällt. Hier muß ein fairer Ausgleich gefunden werden.
Nebensächlichkeiten werden zur Kernkompetenz, Kernkompetenz wird zur Nebensächlichkeit
Mit diesen Worten charakterisierte ein mir bekannter Techniker sein Verhältnis zwischen seinem erlernten Beruf und seiner heute zusätzlich notwendigen EDV-Dokumentation und -Administration. Auch in der hausärztlichen Tätigkeit verschiebt sich dieses Verhältnis immer mehr zuungunsten unserer Arbeit mit und für den Patienten.
Kaum eine berufliche Tätigkeit ist heute noch ohne den begleitenden Einsatz der EDV denkbar. Unter dem Ziel der verbesserten Prozeßqualität geschieht dies auch in unseren Praxen. Wer von uns könnte sich noch vorstellen (außer in Einzelfällen bei Hausbesuchen, etc.) Rezepte und Zuweisungen in mehr oder weniger leserlicher Schrift handschriftlich auszustellen? Allerdings lenkt uns die notwendige ständig steigende Hinwendung zur EDV während des Gesprächs mit dem Patienten zunehmend von dessen eigentlichen Problemen ab. Gefördert auch vom Administrations- und Rechtfertigungsaufwand für die Krankenkassen (ABS-Bewilligungen, etc.), gilt unser Blick und unsere Aufmerksamkeit mehr dem Bildschirm als dem Menschen, der vor uns sitzt. Patienten beklagen dies auch zunehmend mit Recht, mit ein Faktor dafür, daß andere Heilberufe, die Ihre Zuwendung und Zeit ganz dem Hilfesuchenden widmen, boomen. Wir müssen aufpassen und verhindern, daß wir uns als Ärzte immer mehr zu akademisch graduierten medizinischen EDV-Administratoren entwickeln.
Ein Dilemma, das sich mit ELGA durch die Menge an zugänglichen Dokumenten und den Zeitaufwand diese auf für uns notwendige Informationen zu prüfen, wieder um einen „Quantensprung“ verschlimmern könnte. ELGA sollte daher nicht als „Informations-Hängematte“ für Patienten dienen, die den Aufwand und die Verantwortung für die Informationsbeschaffung komplett auf den Arzt abschieben wollen. Selbstbestimmung des Patienten („Patient-Empowerment“) wird sich auch in Zeiten von ELGA an dessen Mitarbeit bei der gezielten Anamnese und sonstiger Informationsbeschaffung messen.
Politik und Verantwortliche arbeiten derzeit im Rahmen des kürzlich beschlossenen ELGA-Gesetzes an deren Umsetzung. ELGA kann uns in vielen Situationen aber nur dann wirklich mit Information unterstützen, wenn wir selbst unsere Wünsche und Anforderungen in die Gestaltung einbringen. Nehmen Sie sich bitte die Zeit, sich selbst laufend über Entwicklungsstand und –absichten zu informieren und Ihre Einwände und Forderungen bei den Verantwortlichen (Politik, Sozialversicherung, Arztsoftwareentwickler, etc.) einzubringen. Nutzen Sie dazu Veranstaltungen zu diesem Thema (Conect Informunity „E-Health“ , Business Circle „ELGA Dialog-Forum“, ADV ) oder initiieren Sie selbst z.B. Bezirksärztetreffen oder Kundentreffen Ihrer Arztsoftwarehersteller. Überlassen Sie dies nicht alleine den Vertretern unserer Ärzte-Kammern und sonstiger Interessensvertretungen, denn nur mit deren aktiver Unterstützung durch die ärztliche Basis sind diese in der Lage politisches Gewicht zu erreichen.
Nur von uns selbst an der Basis gestaltete praxistaugliche „Usability“ wird der EDV jenen Platz und Umfang in unserer ärztlichen Tätigkeit zuweisen, der ihr zusteht und uns langfristig den Schwerpunkt auf der Beschäftigung mit unserer Kernkompetenz, der Medizin, erhalten.
e-AuM- Update: ein weiteres Beispiel für Informationsaustausch als Einbahn von den Behandlern zur Sozialversicherung?
Fairer Informationsaustausch und Kommunikation auf Augenhöhe zwischen behandelnden Ärzten und Sozialversicherung ist die Grundlage für die Optimierung administrativer Prozesse im Gesundheitssystem. Wie bei der E-Card, bei der uns hilfreiche zusätzliche Daten wie Adresse, Dienstgeber, Notfallkontakte und andere Informationen weiterhin nicht vom System jeweils aktualisiert verfügbar gemacht werden, läßt uns auch der neu gestaltete Rückkanal der e-AuM informativ „im Regen stehen“: Die Diagnose und der Ersteller einer auswärts erfolgten Krankmeldung bleiben für uns mit dem Hinweis auf „Datenschutzgründe“ im Dunkeln.
Wie würden wohl die Krankenkassen reagieren wenn wir Ärzte ebenso als Diagnose nur einfach „***nicht verfügbar***“ hinschreiben und die Meldung anonym als „Arzt“ schicken würden?
Etwa 80 % der Ärzte verwenden bereits die „elektronische Krankmeldung“ („e-AuM“), ab 2015 ist sie eine Pflichtanwendung. Grundsätzlich sehe ich diese als eines der wenigen derzeitigen „win-win-win-Modelle“ im e-Health-Bereich an, die zu relativ geringen Kosten sowohl der Sozialversicherung, uns Ärzten, den Dienstgebern und auch den Patienten Vorteile bringt.
Mit dem Gina Release R12b wurde im November 2012 von Seiten der SV die Grundlage für eine Verbesserung des Services geschaffen durch einen „Rückkanal“, der nach noch offenen Krankmeldungen durch andere Ärzte sucht, z.B. wenn der Patient bei einem Vertretungsarzt war oder die Beendigungen eines Krankenstandes durch die SV, den Patienten selbst oder durch seinen Dienstgeber erfolgt ist. Diese Information wird dann in unsere Arztsoftware einspielt, womit Doppelmeldungen und damit Mehraufwand vermieden werden können.
Natürlich können wir ohnehin am vom Patienten mitgebrachten Papierausdruck der Krankmeldung sehen, welcher Kollege diese ausgestellt hat, es bleibt uns aber dann nicht erspart den Patienten selbst nach der Erkrankung zu befragen, was wiederum unnötigen Mehraufwand und oft auch diagnostische Unsicherheit für uns bedeutet. Die Kassen selbst aber benützen sogar das E-Card-System um nachzuprüfen ob Krankenstandskontrollen bei uns erfolgt sind, während uns dagegen leider keine Möglichkeit zur Verfügung steht, geplante oder bereits erfolgte Vorladungen des Patienten bei der KK im „e-AuM“-System zu sehen oder bei Problemfällen mit dem Kontrollarzt über das Medium „e-AuM“ sinnvoll zu kommunizieren. Hier sind wir weiter auf die mündliche Information durch den Patienten oder auf oft mit Handeinträgen vollgeschriebene, unleserliche Zettel des Kontrollarztes, meist ohne direkte Rückrufnummer, Fax oder e-Mail, angewiesen.
Interessant ist für mich auch daß in der kurzen Zeit meiner Verwendung des Rückkanals bereits eine ganze Reihe alter, nicht abgeschlossener Krankenstände in mein System übertragen worden sind, was auch auf einige organisatorische Defizite im Verwaltungssystem der Krankenkassen hinweist.
Für mich ist dieser sehr einseitige Informationsanspruch Ausdruck einer ungesunden Geisteshaltung bei den Verantwortlichen in der SV und Gesundheitspolitik, die bei uns Ärzten alle Daten über Patienten und Vertragspartner abrufen wollen, selbst aber nicht zu entsprechender Transparenz und Kommunikation mit dem Vertragspartner bereit sind. Eine Einstellung, die es dringend zu ändern erfordert!
Wie viel kostet uns ELGA ?:
„Weil die meisten „eHealth”-Anwendungen durchgehende Prozesse im Gesamtsystem zum Ziel haben, fallen die Kosten häufig nicht dort an, wo der Nutzen entsteht. Ein System, das volkswirtschaftlich Sinn macht, kann betriebswirtschaftlich für einzelne Beteiligte nachteilig sein. Langfristig hat „eHealth” deshalb nur dann eine Chance, wenn ein Ungleichgewicht zwischen zahlenden und nutzniessenden Personen verhindert werden kann“ (zitiert aus Strategie „e-Health“ Schweiz 2007)
Was die Schweizer rasch erkannt und sofort in ihre Planung einbezogen haben, wurde bei uns jahrelang negiert. So wurde von Beginn an, wenn in der öffentlichen Debatte von Kosten für ELGA gesprochen wurde, immer nur der Aufwand für den Staat und die Sozialversicherungen für die „Errichtung“ von ELGA thematisiert und den wohlwollend und großzügig geschätzen Einsparungen bzw. „Kostendämpfungen“ durch „vermiedene Doppelbefunde, Krankenhausaufnahmen, verhinderte Medikamentenwechselwirkungen“, etc. gegenübergestellt:
„Bund, Länder und Sozialversicherung haben sich darauf verständigt, die für ELGA notwendige technische Infrastruktur gemeinschaftlich zu finanzieren. Bis zum Jahr 2013 wurde dafür ein Finanzrahmen von 30 Millionen Euro beschlossen, weiter 30 Millionen Euro sollen für die Finanzierung gemeinschaftlicher Vorhaben in den Jahren 2014 bis 2016 bereitgestellt werden. In diesem Betrag enthalten sind auch die Kosten der ELGA GmbH, deren Auftrag die Koordination aller Umsetzungsmaßnahmen ist. In diesem Betrag nicht enthalten sind die Kosten der einzelnen GDA für die Vorbereitung ihrer IKT-Systeme zur Nutzung von ELGA. Diesbezüglich ist eine Anschubfinanzierung zur Abfederung der Investitionskosten angedacht“ (aktuell aus www.gesundheit.gv.at )
Die Gesamtkosten sollen laut Gesundheitsministerium (BMG) bis 2017 dann 135 Millionen Euro(59,7 Mio Euro für die Infrastruktur plus 75,7 Mio Euro Kosten für die GDA`s) betragen. Ab 2018 ist mit laufenden Kosten von rund 18 Millionen und ab 2017 mit einer Kostendämpfung von 129 Millionen Euro pro Jahr zu rechnen. (Studie von Debold und Lux, 2008)
Stillschweigend wurde davon ausgegangen daß wir Ärzte („GDA`s“ – „Gesundheitsdiensteanbieter“) wie bei allen bisherigen EDV-Projekten (z.B. E-Card-System mit Folgeanwendungen) unseren Aufwand selbst tragen, die Einsparungen/Kostendämpfungen aber dem System zu Gute kommen. Auch internationale Kosten-Nutzen-Analysen haben gezeigt daß in der 5- und 10-Jahres – Periode der Nutzen (Einsparungen) immer auf Seiten der Verwaltung/des Staates liegt, die zusätzlichen Kosten jedoch bei den GDA`s. Erst hartnäckige Informationsarbeit durch die ärztlichen Interessensvertretungen konnte in den letzten Jahren erreichen, daß jetzt zumindest schon eine „Anschubfinanzierung zur Abfederung der Investitionskosten angedacht“ wird. (siehe oben).
Mit einer Anschubfinanzierung zur Abfederung der Investitionskosten alleine werden wir uns aber nicht zufriedengeben können! Es müssen auch die laufenden Betriebskosten, die sich für uns aus dem technischen Aufwand (Wartung) und unserem Zeitaufwand für die Arbeit mit ELGA ergeben, abgegolten werden. Aus meiner Sicht ist es besonders der durch “Information-Overload“ erhöhter Zeitaufwand (für die Sichtung und Bearbeitung von Dokumenten und die sich daraus ergebende Beratung des Patienten), der sich in zusätzlichem Arbeitsaufwand = Zeit für uns Ärzte niederschlagen wird!
Wie überall, gilt insbesondere auch im Umgang mit der EDV: „Zeit ist Geld“. Zeit ist unser wertvollstes Gut. Dieses muß auch durch entsprechend anwenderfreundlich gestaltete EDV-Programme („Usability“) geschützt werden. Wir müssen in dieser Richtung dieselben Qualitätsansprüche, die an unsere Arbeit gestellt werden, auch an unsere Software-Entwickler /Lieferanten und an die Politik („ELGA-Errichtung“) stellen. Trotzdem sich erhöhender Zeitaufwand durch ärztliche ELGA-Dienstleistungen für Patienten muß außerdem mit fairen Honoraren abgegolten werden.
„Patient Summary“: mehr Sicherheit für den Patienten, Hilfe für den behandelnden Arzt ?
Patienten können oft aus unterschiedlichen Gründen keine verläßlichen Angaben über frühere Erkrankungen und Behandlungen machen. Wer von uns hat sich in diesen Situationen (z.B. bei einem Vertretungspatient oder neuem Patient) nicht schon gewünscht, eine solide Information über wichtige Fakten rasch und übersichtlich abrufen zu können? Ein sogenanntes „Patient Summary“, als eine weitere mögliche Funktion von ELGA, soll uns dabei unterstützen.
Die Idee, ein „Patient Summary“ zu erstellen, klingt einfach, logisch und vernünftig. Unter der sehr engagierten Leitung eines Mitarbeiters der ELGA-GmbH haben sich daher etwa 55 Vertreter der GDA`s (Ärzte, Apotheker, andere Gesundheitsberufe) und Techniker in mehreren Arbeitssitzungen zwischen Juni und November 2012 getroffen, um eine mögliche Umsetzung zu beraten. Erwartungsgemäß meinten die Techniker anfangs, ein „Patient Summary“ könne doch mittels der in ELGA vorhanden strukturierten Information jederzeit einfach automatisch erstellt werden. Es war nicht leicht sie davon zu überzeugen, dass die ungewichtete Aufzählung von medizinischen Fakten alleine, insbesondere je komplexer medizinische Zusammenhänge bei einem einzelnen Patienten sind, nur wenig informativen Mehrwert und damit Arbeitserleichterung und Zeitersparnis bei der Betreuung eines Patienten ergeben. Erst die Kombination von automatisationsunterstützt erstellten Daten und deren individualisierter Bearbeitung durch einen fachkundigen Betreuer und den Patienten selbst kann vielleicht jene Übersichtlichkeit, Knappheit und Präzision der Information erreichen, die uns in der Praxis in unserer Arbeit dann wirklich unterstützen kann.
In den Arbeitsgruppen wurden untere anderem folgende Fakten zum „Patient Summary“ als Grundlage für weitere Entwicklungen erarbeitet:
– Ziel: … schnell und umfassend über den medizinischen Gesamtzustand des Patienten informieren, ohne die gesamte Patientenakte lesen zu müssen
– Verbesserungspotential: … Zeitersparnis durch Verfügbarkeit vollständiger und qualitätsgesicherte Patientenstammdaten (Adressen, Arbeitgeber, Kontaktdaten, Sachwalter, …)
– Risiken: …. Mögliche Fehlbehandlungen durch fehlende Aktualität und Vollständigkeit, unklare Relevanz, Haftungsfragen, Datenschutz, …
– Diagnosedaten: … Die Bestimmung der medizinischen Relevanz von Diagnosen und Behandlungen kann nicht automatisiert entschieden werden…
– Notfalldaten: … übersichtliche Präsentation der Daten und die kurze Zugriffszeiten sind im Notfall essentiell…
– Umsetzungsvarianten und Übergangslösungen:
… automationsunterstützte Zusammenstellung: …benötigen langfristige Vorbereitung … und es kann weitere Jahre dauern .. um ein aussagekräftiges Patient Summary zu generieren … …manuelle/individuelle Erstellung des Patient Summary durch einen Autor bedeutet einen deutlichen Mehraufwand für Ärzte und Ärztinnen, der gegenwärtig nicht durch das Finanzierungssystem im Gesundheitswesen abgedeckt ist… ist beeinflusst von persönlicher Sicht und Engagement des Erstellers … ist technisch einfach umzusetzen … (Co-) Finanzierung durch Patienten diskutiert … …
– Zwischenlösungen bzw. Übergangsszenarien wie halbvollständige Patient Summaries oder geringgradig strukturierte Zusammenstellungen müssen in Betracht gezogen werden …
– Umfragen unter Ärzten zeigen keine oder nur sehr geringe Bereitschaft zum Erstellen und Pflegen eines Patient Summary …
– Fazit: …Vor der Umsetzung eines Patient Summary sind der medizinische Nutzen und die zusätzlichen Dokumentationsaufwände zu evaluieren. Empfohlen wird eine ausreichende Evaluierung des Konzeptes in „Pilotbetrieben“ mit unterschiedlichen Schwerpunkten … Die Bereitstellung eines Patient Summary über ELGA erfordert nicht nur technische, sondern vor allem politische, organisatorische und finanzielle Begleitmaßnahmen
Diesen Feststellungen ist wenig hinzuzufügen. Außer dass es, wie so oft, an uns liegt, genau diesen medizinische Nutzen (und Risiken) und die zusätzlichen Dokumentations- (und finanzielle) Aufwände für uns zu evaluieren und entsprechende ärztliche Wünsche und Forderungen politisch einzubringen. Davor sind Information, Diskussion und Meinungsbildung notwendig, bitte tragen Sie dazu bei!
ELGA: Die „elektronische Gesundheitsakte“: e-Medikation: so hilfreich für Patienten und Ärzte wie von den Befürwortern dargestellt ?
Die e-Medikation soll die Patientensicherheit verbessern und wichtige Informationen für die Behandler bereitstellen.
Begonnen haben Versuche mit „e-Medikation“ in Österreich mit dem „Arzneimittelsicherheitsgurt“ der Apotheker in Salzburg 2007 und dem „Pilotversuch e-Medikation“ des Hauptverbandes 2011 in 3 österreichischen Regionen. Zum großen „Renner“ wurden beide Projekte weder bei den teilnehmenden Patienten noch bei den Ärzten und Apothekern. Wie so oft hat sich für die Anwender bald herausgestellt, dass die Bedienung der Software zu umständlich und zeitaufwendig und zu sehr auf kontrollierende Bevormundung der Behandler („Reichweitenberechnung“ mit Wiederverschreibungssperre) ausgerichtet war. Zu häufig wurden auch durch die in den Medien als so bedeutend für die Patientensicherheit dargestellte „Interaktionsprüfung“ mehr Zweifel und Unsicherheiten gesät als wirkliche Probleme aufgezeigt und gelöst. Es hat eine ganze Weile gedauert, bis IT-Spezialisten und diverse nicht-ärztliche “Gesundheitsexperten“ überzeugt werden konnten, daß der Hinweis auf potentielle Interaktionen zwar manchmal hilfreich sein kann, der kombinierte Einsatz verschiedener Medikamente aber oft Teil einer komplexen medizinischen Entscheidung ist, die weit über die reine Interaktionsprüfung hinausgeht.
Die offensichtlichen Schwierigkeiten veranlaßten die Verantwortlichen aber immerhin erstmals in der ELGA-Entwicklung nach Abschluß des „Pilotversuchs e-Medikation“ eine unabhängige Evaluierung des Projektes durch das Zentrum für medizinische Statistik, Informatik und Intelligente Systeme der Medizinischen Universität Wien in Zusammenarbeit mit dem Institut für Informatik der UMIT vornehmen zu lassen, die zwar den grundsätzlichen informativen Mehrwerte der „e-Medikation“ betonte , aber über weite Strecken die Einwände und Bedenken der Ärzte- und Apothekerschaft bestätigte und eine grundsätzliche Neugestaltung der Anwendung empfahl. Speziell gefordert wurde unter anderem die stärkere Einbindung aller betroffenen Gruppen in die Konzeption und Testung, die Lösung der Frage allfälliger zukünftiger Zusatzaufwände für die Teilnehmer, die Reduktion der Komplexität der Systemarchitektur , die Verbesserung der Softwarequalität und –integration, hohe Nutzerfreundlichkeit und Verarbeitungsgeschwindigkeiten, kurze Antwortzeiten zur Minimierung von zeitlichen Mehraufwänden, flächendeckende Teilnahme aller Gesundheitsdiensteanbieter, Überdenken der Reichweitenwarnung, Überprüfen der Qualität der zentralen Interaktionsdatenbank, bessere Transparenz bezüglich der Verwendungsmöglichkeiten der zentral gespeicherten Verordnungs- und Medikationsdaten, Überdenken des Gültigkeitszeitraumes für Patienteneinwilligungen sowie klare gesetzliche Rahmenbedingungen für die Teilnahme und den Zugriff auf die Daten unter Berücksichtigung des Datenschutzes. Dies ist ein klarer Auftrag für entsprechende Verbesserungen an die Verantwortlichen des Hauptverbandes, die entsprechend dem im November 2012 im Parlament beschlossenen ELGA-Gesetz die „e-Medikation“ bis Ende 2014 umsetzen müssen.
Bei der SVC, der Chipkarten-Gesellschaft des Hauptverbandes, die die „e-Medikation“ umsetzen soll, scheint man diese Forderungen ernst zu nehmen, vorliegende erste Entwürfe für die Verordnungs- und Abgabedatenbank zeigen aber immer noch eine hohe Datenkomplexität bei geringer Übersicht und lassen einigen Zeitaufwand für die Informationserfassung und Bedienung erwarten. Obwohl jetzt verstärkt verschiedene Anwendergruppen in die Entwicklung einbezogen werden, fehlt Transparenz und entsprechender laufender Informationsfluß nach außen. Diesen müssen wir immer wieder einfordern, auch von unseren eigenen Vertretern.
Letztlich müssen wir den Verantwortlichen auch immer wieder den 2. Absatz des § 16 ELGA-Gesetzes vor Augen halten: „Der Betrieb des e-Medikationssystems darf nicht in die Erbringung von Leistungen der Behandlung oder Betreuung von ELGA-TeilnehmerInnen, insbesondere in die Therapiefreiheit der Ärztinnen und Ärzte, eingreifen.“
„Gesundheitsdaten – Weitergabe durch Ärzte, Apotheker und Spitäler“: Ärzte im Würgegriff von Industrie und öffentlicher Verwaltung
In vorauseilendem Gehorsam hat unsere Kammer auf unbewiesene Vorwürfe mit polternden Sanktionsdrohungen gegen Kollegen reagiert. Vergessen hat man aber aufzuzeigen wo die tatsächlichen Risiken liegen und wo sich die Hauptabnehmer von personenbezogenen Patientendaten befinden.
Wenn wir als Ärzte – EDV-gestützt – sorgfältig unsere diagnostischen Erhebungen und therapeutischen Handlungen dokumentieren, fallen eine Menge Daten und Informationen an, die für uns selbst, die Wissenschaft, die Pharma- und sonstige Industrie, die (Sozial-) Versicherungen und auch den Staat (für Planungs- und Steuerungsmaßnahmen) einen großen Wert darstellen. Es ist daher wenig verwunderlich, daß letztere verschiedenste Maßnahmen treffen, um in den Besitz dieser Daten zu kommen.
Kein vernünftig denkender Kollege wird für 432.- Euro (oder auch mehr) pro Jahr personenbezogene Medikationsdaten an ein Marketingunternehmen verkaufen, doch waren offenbar 350 Kollegen bereit dem Unternehmen anonymisierte Verschreibungsdaten liefern,
Bleibt die Frage nach der Berechtigung und Notwendigkeit der Weitergabe personenbezogener Gesundheitsdaten an die wohl größten Abnehmer: die Sozialversicherungen und damit an den Staat (für „Planungs- und Steuerungsmaßnahmen“): Dessen Umfang im modernen Informationszeitalter neu zu diskutieren und zu definieren um die ärztliche Verschwiegenheitspflicht in zeitgemäßem Ausmaß aufrechtzuerhalten ist vielleicht die wichtigste gesundheitspolitische Aufgabe der nächsten Zeit. Für mich ist durchaus eine anonymisierte Diagnoseübermittlung an und Medikations- bzw. Leistungsverrechnung mit den Sozialversicherungsträgern vorstellbar.
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