Medizinprodukt EDV: Wie schlechte Usability Patienten gefährdet und hohe Kosten verursacht
Betriebssoftware von medizinischen Geräten wird heute bereits zunehmend als Medizinprodukt angesehen und muß dementsprechend auf Sicherheit geprüft und zertifiziert werden. Noch nicht beurteilt wird die Usability (Gebrauchstauglichkeit) der Arztsoftware (ASW) und Krankenhausinformationssysteme (KIS) als wesentliches Kriterium im Hinblick auf die Patientensicherheit und Kosten für die Anwender.
Verbessertes Prozeßmanagement, präzise, nachvollziehbare Dokumentation und elektronische Kommunikation ohne Medienbruch sollen die Behandlungsqualität steigern. In vielen Bereichen hat dies auch vom Ansatz her funktioniert. Wer von uns möchte heute noch ohne die Möglichkeiten der elektronischen Datenübertragung für Labor- und andere Befunde und ohne elektronische Dokumentation und Abrechnungsmöglichkeit seine Praxis führen?
Zunehmend tritt dabei aber ein Problem auf: Der Zeitaufwand für und die Konzentration auf unsere Eingaben am Computer für die Dokumentation und das Prozeßmanagement (elektronische Zuweisungen für Laboruntersuchungen, Abrufen und Bearbeiten von Befunden, elektronischer Ausstellungen von Rezepten, elektronischer Kommunikation mit der Sozialversicherung mit ABS, e-AUM, VUN, etc.) erreicht immer mehr ein Ausmaß, bei dem kaum mehr Zeit für unsere eigentliche Aufgabe, die Betreuung des Patienten, übrigbleibt und diese damit in den Hintergrund tritt. Einfache Prozesse, die wir im „Papierzeitalter“ rasch und unauffällig neben der Kommunikation mit dem Patienten erledigen konnten, werden heute durch elektronische Verarbeitung zwar perfekt nachvollziehbar, erfordern aber deutlich mehr Zeitaufwand und oft volle Konzentration auf den Prozeß. Die Anforderung an uns und unser Ordinationspersonal steigen weiter massiv, die notwendige Einschulung und Training für die Bedienung wird immer umfangreicher. Es wird damit auch immer schwieriger und teurer entsprechendes Personal zu finden. Viele neue Ordinationshilfen werfen auf Grund der Belastung bereits nach kurzer Einarbeitungszeit „das Handtuch“ und kündigen wieder, langjährig tätiges Personal und auch Kollegen geraten in den „BurnOut“.
Nicht umsonst klagen deshalb auch viele Patienten, daß „ihr Doktor nur mehr in den Computer schaut“ und fühlen sich mißachtet, womit auch der Zustrom der Menschen zu den nicht dokumentationspflichtigen paramedizinischen Berufen, die ihre ganze Zeit gegen entsprechende Barbezahlung noch wirklich den Anliegen des Patienten widmen können, extrem zunimmt.
Diese Hinwendung und Konzentration des Arztes auf Bildschirm und Eingabegeräte statt auf den Patienten ist aber nicht nur unangenehm und lästig , sondern gefährdet durch die dann fehlende volle Aufmerksamkeit und Zeit für die eigentliche ärztliche Tätigkeit (Gespräch, Untersuchung, Beratung) auch die ärztliche Entscheidungsfindung und damit die Patientensicherheit.
Extrem verstärkt werden diese Belastung en durch schlechte Usability (Gebrauchstauglichkeit) der Programme. Die wesentlichsten Kriterien für gute Usability sind einfache, intuitiv erlernbare Bedienung und geringer Zeitaufwand durch schlanke, rasche Prozesse. Außerdem muß der dennoch ansteigende erhöhte Zeitaufwand für Schulung, Training, Bedienung und der technische Aufwand für die Hardware (Anschaffung, regelmäßige Erneuerung, Wartung) den Anwendern entsprechend tariflich vergütet werden.
Es liegt an uns Ärzten, diese Problematik zu öffentlich thematisieren und die entsprechenden Forderungen für Adaptierungen als Bedingung für den weiteren Ausbau des EDV-Einsatzes im Gesundheitsbereich an die Hersteller, die Politik und Sozialversicherung zu stellen.
Z� r� �die uns in der Praxis in unserer Arbeit dann wirklich unterstützen kann.
In den Arbeitsgruppen wurden untere anderem folgende Fakten zum „Patient Summary“ als Grundlage für weitere Entwicklungen erarbeitet:
– Ziel: … schnell und umfassend über den medizinischen Gesamtzustand des Patienten informieren, ohne die gesamte Patientenakte lesen zu müssen
– Verbesserungspotential: … Zeitersparnis durch Verfügbarkeit vollständiger und qualitätsgesicherte Patientenstammdaten (Adressen, Arbeitgeber, Kontaktdaten, Sachwalter, …)
– Risiken: …. Mögliche Fehlbehandlungen durch fehlende Aktualität und Vollständigkeit, unklare Relevanz, Haftungsfragen, Datenschutz, …
– Diagnosedaten: … Die Bestimmung der medizinischen Relevanz von Diagnosen und Behandlungen kann nicht automatisiert entschieden werden…
– Notfalldaten: … übersichtliche Präsentation der Daten und die kurze Zugriffszeiten sind im Notfall essentiell…
– Umsetzungsvarianten und Übergangslösungen:
… automationsunterstützte Zusammenstellung: …benötigen langfristige Vorbereitung … und es kann weitere Jahre dauern .. um ein aussagekräftiges Patient Summary zu generieren … …manuelle/individuelle Erstellung des Patient Summary durch einen Autor bedeutet einen deutlichen Mehraufwand für Ärzte und Ärztinnen, der gegenwärtig nicht durch das Finanzierungssystem im Gesundheitswesen abgedeckt ist… ist beeinflusst von persönlicher Sicht und Engagement des Erstellers … ist technisch einfach umzusetzen … (Co-) Finanzierung durch Patienten diskutiert … …
– Zwischenlösungen bzw. Übergangsszenarien wie halbvollständige Patient Summaries oder geringgradig strukturierte Zusammenstellungen müssen in Betracht gezogen werden …
– Umfragen unter Ärzten zeigen keine oder nur sehr geringe Bereitschaft zum Erstellen und Pflegen eines Patient Summary …
– Fazit: …Vor der Umsetzung eines Patient Summary sind der medizinische Nutzen und die zusätzlichen Dokumentationsaufwände zu evaluieren. Empfohlen wird eine ausreichende Evaluierung des Konzeptes in „Pilotbetrieben“ mit unterschiedlichen Schwerpunkten … Die Bereitstellung eines Patient Summary über ELGA erfordert nicht nur technische, sondern vor allem politische, organisatorische und finanzielle Begleitmaßnahmen
Diesen Feststellungen ist wenig hinzuzufügen. Außer dass es, wie so oft, an uns liegt, genau diesen medizinische Nutzen (und Risiken) und die zusätzlichen Dokumentations- (und finanzielle) Aufwände für uns zu evaluieren und entsprechende ärztliche Wünsche und Forderungen politisch einzubringen. Davor sind Information, Diskussion und Meinungsbildung notwendig, bitte tragen Sie dazu bei!
„Patient Summary“: mehr Sicherheit für den Patienten, Hilfe für den behandelnden Arzt ?
Patienten können oft aus unterschiedlichen Gründen keine verläßlichen Angaben über frühere Erkrankungen und Behandlungen machen. Wer von uns hat sich in diesen Situationen (z.B. bei einem Vertretungspatient oder neuem Patient) nicht schon gewünscht, eine solide Information über wichtige Fakten rasch und übersichtlich abrufen zu können? Ein sogenanntes „Patient Summary“, als eine weitere mögliche Funktion von ELGA, soll uns dabei unterstützen.
Die Idee, ein „Patient Summary“ zu erstellen, klingt einfach, logisch und vernünftig. Unter der sehr engagierten Leitung eines Mitarbeiters der ELGA-GmbH haben sich daher etwa 55 Vertreter der GDA`s (Ärzte, Apotheker, andere Gesundheitsberufe) und Techniker in mehreren Arbeitssitzungen zwischen Juni und November 2012 getroffen, um eine mögliche Umsetzung zu beraten. Erwartungsgemäß meinten die Techniker anfangs, ein „Patient Summary“ könne doch mittels der in ELGA vorhanden strukturierten Information jederzeit einfach automatisch erstellt werden. Es war nicht leicht sie davon zu überzeugen, dass die ungewichtete Aufzählung von medizinischen Fakten alleine, insbesondere je komplexer medizinische Zusammenhänge bei einem einzelnen Patienten sind, nur wenig informativen Mehrwert und damit Arbeitserleichterung und Zeitersparnis bei der Betreuung eines Patienten ergeben. Erst die Kombination von automatisationsunterstützt erstellten Daten und deren individualisierter Bearbeitung durch einen fachkundigen Betreuer und den Patienten selbst kann vielleicht jene Übersichtlichkeit, Knappheit und Präzision der Information erreichen, die uns in der Praxis in unserer Arbeit dann wirklich unterstützen kann.
In den Arbeitsgruppen wurden untere anderem folgende Fakten zum „Patient Summary“ als Grundlage für weitere Entwicklungen erarbeitet:
– Ziel: … schnell und umfassend über den medizinischen Gesamtzustand des Patienten informieren, ohne die gesamte Patientenakte lesen zu müssen
– Verbesserungspotential: … Zeitersparnis durch Verfügbarkeit vollständiger und qualitätsgesicherte Patientenstammdaten (Adressen, Arbeitgeber, Kontaktdaten, Sachwalter, …)
– Risiken: …. Mögliche Fehlbehandlungen durch fehlende Aktualität und Vollständigkeit, unklare Relevanz, Haftungsfragen, Datenschutz, …
– Diagnosedaten: … Die Bestimmung der medizinischen Relevanz von Diagnosen und Behandlungen kann nicht automatisiert entschieden werden…
– Notfalldaten: … übersichtliche Präsentation der Daten und die kurze Zugriffszeiten sind im Notfall essentiell…
– Umsetzungsvarianten und Übergangslösungen:
… automationsunterstützte Zusammenstellung: …benötigen langfristige Vorbereitung … und es kann weitere Jahre dauern .. um ein aussagekräftiges Patient Summary zu generieren … …manuelle/individuelle Erstellung des Patient Summary durch einen Autor bedeutet einen deutlichen Mehraufwand für Ärzte und Ärztinnen, der gegenwärtig nicht durch das Finanzierungssystem im Gesundheitswesen abgedeckt ist… ist beeinflusst von persönlicher Sicht und Engagement des Erstellers … ist technisch einfach umzusetzen … (Co-) Finanzierung durch Patienten diskutiert … …
– Zwischenlösungen bzw. Übergangsszenarien wie halbvollständige Patient Summaries oder geringgradig strukturierte Zusammenstellungen müssen in Betracht gezogen werden …
– Umfragen unter Ärzten zeigen keine oder nur sehr geringe Bereitschaft zum Erstellen und Pflegen eines Patient Summary …
– Fazit: …Vor der Umsetzung eines Patient Summary sind der medizinische Nutzen und die zusätzlichen Dokumentationsaufwände zu evaluieren. Empfohlen wird eine ausreichende Evaluierung des Konzeptes in „Pilotbetrieben“ mit unterschiedlichen Schwerpunkten … Die Bereitstellung eines Patient Summary über ELGA erfordert nicht nur technische, sondern vor allem politische, organisatorische und finanzielle Begleitmaßnahmen
Diesen Feststellungen ist wenig hinzuzufügen. Außer dass es, wie so oft, an uns liegt, genau diesen medizinische Nutzen (und Risiken) und die zusätzlichen Dokumentations- (und finanzielle) Aufwände für uns zu evaluieren und entsprechende ärztliche Wünsche und Forderungen politisch einzubringen. Davor sind Information, Diskussion und Meinungsbildung notwendig, bitte tragen Sie dazu bei!
ELGA: Die „elektronische Gesundheitsakte“: e-Medikation: so hilfreich für Patienten und Ärzte wie von den Befürwortern dargestellt ?
Die e-Medikation soll die Patientensicherheit verbessern und wichtige Informationen für die Behandler bereitstellen.
Begonnen haben Versuche mit „e-Medikation“ in Österreich mit dem „Arzneimittelsicherheitsgurt“ der Apotheker in Salzburg 2007 und dem „Pilotversuch e-Medikation“ des Hauptverbandes 2011 in 3 österreichischen Regionen. Zum großen „Renner“ wurden beide Projekte weder bei den teilnehmenden Patienten noch bei den Ärzten und Apothekern. Wie so oft hat sich für die Anwender bald herausgestellt, dass die Bedienung der Software zu umständlich und zeitaufwendig und zu sehr auf kontrollierende Bevormundung der Behandler („Reichweitenberechnung“ mit Wiederverschreibungssperre) ausgerichtet war. Zu häufig wurden auch durch die in den Medien als so bedeutend für die Patientensicherheit dargestellte „Interaktionsprüfung“ mehr Zweifel und Unsicherheiten gesät als wirkliche Probleme aufgezeigt und gelöst. Es hat eine ganze Weile gedauert, bis IT-Spezialisten und diverse nicht-ärztliche “Gesundheitsexperten“ überzeugt werden konnten, daß der Hinweis auf potentielle Interaktionen zwar manchmal hilfreich sein kann, der kombinierte Einsatz verschiedener Medikamente aber oft Teil einer komplexen medizinischen Entscheidung ist, die weit über die reine Interaktionsprüfung hinausgeht.
Die offensichtlichen Schwierigkeiten veranlaßten die Verantwortlichen aber immerhin erstmals in der ELGA-Entwicklung nach Abschluß des „Pilotversuchs e-Medikation“ eine unabhängige Evaluierung des Projektes durch das Zentrum für medizinische Statistik, Informatik und Intelligente Systeme der Medizinischen Universität Wien in Zusammenarbeit mit dem Institut für Informatik der UMIT vornehmen zu lassen, die zwar den grundsätzlichen informativen Mehrwerte der „e-Medikation“ betonte , aber über weite Strecken die Einwände und Bedenken der Ärzte- und Apothekerschaft bestätigte und eine grundsätzliche Neugestaltung der Anwendung empfahl. Speziell gefordert wurde unter anderem die stärkere Einbindung aller betroffenen Gruppen in die Konzeption und Testung, die Lösung der Frage allfälliger zukünftiger Zusatzaufwände für die Teilnehmer, die Reduktion der Komplexität der Systemarchitektur , die Verbesserung der Softwarequalität und –integration, hohe Nutzerfreundlichkeit und Verarbeitungsgeschwindigkeiten, kurze Antwortzeiten zur Minimierung von zeitlichen Mehraufwänden, flächendeckende Teilnahme aller Gesundheitsdiensteanbieter, Überdenken der Reichweitenwarnung, Überprüfen der Qualität der zentralen Interaktionsdatenbank, bessere Transparenz bezüglich der Verwendungsmöglichkeiten der zentral gespeicherten Verordnungs- und Medikationsdaten, Überdenken des Gültigkeitszeitraumes für Patienteneinwilligungen sowie klare gesetzliche Rahmenbedingungen für die Teilnahme und den Zugriff auf die Daten unter Berücksichtigung des Datenschutzes. Dies ist ein klarer Auftrag für entsprechende Verbesserungen an die Verantwortlichen des Hauptverbandes, die entsprechend dem im November 2012 im Parlament beschlossenen ELGA-Gesetz die „e-Medikation“ bis Ende 2014 umsetzen müssen.
Bei der SVC, der Chipkarten-Gesellschaft des Hauptverbandes, die die „e-Medikation“ umsetzen soll, scheint man diese Forderungen ernst zu nehmen, vorliegende erste Entwürfe für die Verordnungs- und Abgabedatenbank zeigen aber immer noch eine hohe Datenkomplexität bei geringer Übersicht und lassen einigen Zeitaufwand für die Informationserfassung und Bedienung erwarten. Obwohl jetzt verstärkt verschiedene Anwendergruppen in die Entwicklung einbezogen werden, fehlt Transparenz und entsprechender laufender Informationsfluß nach außen. Diesen müssen wir immer wieder einfordern, auch von unseren eigenen Vertretern.
Letztlich müssen wir den Verantwortlichen auch immer wieder den 2. Absatz des § 16 ELGA-Gesetzes vor Augen halten: „Der Betrieb des e-Medikationssystems darf nicht in die Erbringung von Leistungen der Behandlung oder Betreuung von ELGA-TeilnehmerInnen, insbesondere in die Therapiefreiheit der Ärztinnen und Ärzte, eingreifen.“
„Gesundheitsdaten – Weitergabe durch Ärzte, Apotheker und Spitäler“: Ärzte im Würgegriff von Industrie und öffentlicher Verwaltung
In vorauseilendem Gehorsam hat unsere Kammer auf unbewiesene Vorwürfe mit polternden Sanktionsdrohungen gegen Kollegen reagiert. Vergessen hat man aber aufzuzeigen wo die tatsächlichen Risiken liegen und wo sich die Hauptabnehmer von personenbezogenen Patientendaten befinden.
Wenn wir als Ärzte – EDV-gestützt – sorgfältig unsere diagnostischen Erhebungen und therapeutischen Handlungen dokumentieren, fallen eine Menge Daten und Informationen an, die für uns selbst, die Wissenschaft, die Pharma- und sonstige Industrie, die (Sozial-) Versicherungen und auch den Staat (für Planungs- und Steuerungsmaßnahmen) einen großen Wert darstellen. Es ist daher wenig verwunderlich, daß letztere verschiedenste Maßnahmen treffen, um in den Besitz dieser Daten zu kommen.
Kein vernünftig denkender Kollege wird für 432.- Euro (oder auch mehr) pro Jahr personenbezogene Medikationsdaten an ein Marketingunternehmen verkaufen, doch waren offenbar 350 Kollegen bereit dem Unternehmen anonymisierte Verschreibungsdaten liefern,
Bleibt die Frage nach der Berechtigung und Notwendigkeit der Weitergabe personenbezogener Gesundheitsdaten an die wohl größten Abnehmer: die Sozialversicherungen und damit an den Staat (für „Planungs- und Steuerungsmaßnahmen“): Dessen Umfang im modernen Informationszeitalter neu zu diskutieren und zu definieren um die ärztliche Verschwiegenheitspflicht in zeitgemäßem Ausmaß aufrechtzuerhalten ist vielleicht die wichtigste gesundheitspolitische Aufgabe der nächsten Zeit. Für mich ist durchaus eine anonymisierte Diagnoseübermittlung an und Medikations- bzw. Leistungsverrechnung mit den Sozialversicherungsträgern vorstellbar.
Gesundheitsdaten – Weitergabe an Sozialversicherungen und Staat: Ärztliche Verschwiegenheitspflicht 2.0
Datenhungrige Pharmafirmen und Privatversicherer sind ein Problem. Doch das Hauptproblem sind wir Datenproduzenten und Datenlieferanten, die wir dem Kontrollsystem aus freien Stücken zuarbeiten. Paragraph 54 „Verschwiegenheitspflicht“, im Ärztegesetz stellt fest: „Der Arzt und seine Hilfspersonen sind zur Verschwiegenheit über alle ihnen in Ausübung ihres Berufes anvertrauten oder bekannt gewordenen Geheimnisse verpflichtet“
„…der gläserne Mensch nur ist teilweise ein Produkt des Geheimdienstes. In der Tat: Stärker noch als durch Überwachung wird der Mensch transparent durch Ignoranz, Geiz und Bequemlichkeit“
(aus Neue Zürcher Zeitung , Feuilleton vom 20. September 2013: „Ignoranz, Bequemlichkeit und der gläserne Mensch“)
Wenn wir Kassen-Ärzte unsere Leistungen mit den Sozialversicherungen abrechnen wollen müssen wir diesen entsprechende Diagnosen übermitteln, die die Notwendigkeit der Behandlung dokumentieren. Im Ärztegesetz Paragraph 54 „Verschwiegenheitspflicht“ gibt uns Absatz 2 dazu die Berechtigung: „Die Verschwiegenheitspflicht besteht nicht, … wenn Mitteilungen oder Befunde des Arztes an die Sozialversicherungsträger und Krankenfürsorgeanstalten oder sonstigen Kostenträger in dem Umfang, als er für den Empfänger zur Wahrnehmung der ihm übertragenen Aufgaben eine wesentliche Voraussetzung bildet, erforderlich sind“.
Während in früheren Zeiten der Papierabrechnung mit Krankenscheinen vermutlich nur knappe und oft schlecht lesbare Informationen an die Kostenträger übermittelt wurden geschieht dies heute auf allzu einfache Art automatisch mit Hilfe der Praxis-EDV, indem alle im System vorhandenen aktuellen und Dauerdiagnosen sowie gegebenenfalls „Prozeßdiagnosen“ bei jeder Abrechnung an die Krankenkassen gesendet werden. Damit entsteht in den elektronischen Archiven der Krankenkassen ein umfangreiches Diagnosen-Profil für jeden einzelnen Patient, das durch seine ebenfalls dort abgespeicherten abrechneten Leistungen und von den Krankenkassen über die Apotheken verrechneten Medikamente in der Aussagekraft noch wesentlich erweitert werden kann. Letzteres können wir natürlich nicht beeinflussen.
Wir können jedoch bei uns selbst wieder das Bewußtsein für den hohen Wert der „Verschwiegenheit“ schärfen und deshalb unsere Arztsoftwarehersteller auffordern die Programme so zu modifizieren, daß nicht mehr automatisch alle Diagnosen bei jeder elektronischen Abrechnung übermittelt werden, sondern nur mehr gezielt jene, die wir ausdrücklich als sogenannte „Abrechungsdiagnosen“ kennzeichnen, allerdings um den Preis, etwas Bequemlichkeit bei der Kassenabrechnung einzubüßen. Diese „Abrechungsdiagnosen“ sollten auch nur die unbedingt erforderliche Mindestaussagekraft haben, die es uns ermöglicht Leistungen mit den Krankenkassen abzurechnen. Überzogenen Ansprüchen von Kontrollärzten an Diagnose- und Dokumentationsdetails ist selbstbewußt entgegen zu treten.
Ich habe diesbezüglich mit dem Chef meines Softwareherstellers (des größten in Österreich) Kontakt aufgenommen und durchaus Verständnis und Interesse für diese Überlegungen gefunden. Seine Sorge ist jedoch der Mehraufwand und die bei eventuell fehlenden Abrechungsdiagnosen entstehenden Abrechnungsprobleme für uns Ärzte. Aus meiner Sicht sollte dies jedoch lösbar sein.
Das Bewußtsein die Privatsphäre unserer Patienten vor der Daten-Begehrlichkeit diverser privater und staatlicher Institutionen und deren möglicher Fehlinterpretation mit Nachteilen für die zukünftige berufliche, finanzielle oder soziale Situation unserer Patienten zu schützen sollte uns einen geringen Mehraufwand wert sein.
IT – Funktionalität, wie wir sie uns als Hausärzte wünschen: E-Health und ELGA: ein Wintertraum
Während Politiker, die Sozialversicherungen, IT – Spezialisten, Ökonomen und sonstige Gesundheitsexperten aller Art genau „wissen“ und uns vorschreiben wollen, welche ELGA-Funktionalitäten unsere Praxis-EDV besitzen sollte, vermisse ich ein (haus-) ärztliches Pflichtenheft für genau diese Anforderungen. Bei aller zu erwartenden Heterogenität unserer Vorstellungen sollte sich doch ein ärztlicher Basiskonsens für standespolitische Forderungen formulieren lassen.
Erfüllt Ihre EDV/ASW alle Ihre Wünsche ? Erleichtert Sie Ihnen wirklich ganz wesentlich Ihre tägliche Arbeit mit den Patienten? Spart Sie Ihnen Zeit ?
Wenn Sie diese Fragen nicht spontan mit „ja“ beantworten können besteht Verbesserungsbedarf !
Betrachten wir einen ganz normalen Behandlungsablauf mit einem Patienten und beginnen wir – da wir als Hausärzte das besondere Vertrauen des Patienten besitzen vorläufig ohne Berücksichtigung von Datenschutzaspekten – von arztgerechter IT-Funktionalität zu träumen:
Patient Meier kommt erstmals in unsere Praxis. Seine E-Card, vorzugsweise mit Photo ( die auch gleichzeitig als Personalausweis, Führerschein o.ä. dienen kann), ermöglicht uns den Abruf aller relevanten Verwaltungsdaten (Adresse, Dienstgeber, Telephonnummern, E-Mail-Adresse, Notfallskontakte, etc). Die Abfrage erfolgt selbstverständlich im Hintergrund, wird bei jedem weiteren Besuch aktualisiert und beeinträchtigt nicht das Weiterarbeiten mit dem Computer. Damit wird unser Empfangspersonal ganz wesentlich von unnötigen administrativen Aufgaben entlastet.
Noch bevor wir Hr. Meier in unser Sprechzimmer bitten werden – wiederum im Hintergrund, so daß unser Arbeitsplatz unbeeinträchtigt bleibt und wir dafür keine Zeit verlieren, die letzten Befunde, Entlassungsbriefe, Labordaten, Krankenstände (e-AuM mit lesbarer Diagnose ), verordnete und bezogene Medikamente (e-Medikation) und das aktualisierte „Patient-Summary“ – wenn nicht bereits vorhanden – in unsere Kartei geladen. Bei Bedarf können wir selbstverständlich mittels des E-Card-Systems das Erinnerungsvermögen von Hr. Meier unterstützen und nachsehen, welche Ärzte, Ambulanzen oder Krankenhäusern ihn in letzter Zeit behandelten. Zeitaufwendige, oft mühsame und frustrane Befragungen des Patienten bleiben uns so erspart und wir können damit sowohl unsere Beratung und Behandlung u.U. wesentlich verbessern als auch dem Versicherungssystem Kosten sparen. Die Zeit, die wir benötigen um wesentliche Informationen zu sichten und den Patienten zu beraten, wird selbstverständlich von der Versicherung adäquat vergütet.
Alle Über- oder Zuweisungen für Herrn Meier drucken wir auf für alle Bundesländer und Krankenkassen einheitlichen Formularen einfach und kostengünstig ohne großen und teuren Installationsaufwand auf jedem handelsüblichen Drucker auf blankem Papier in A4 aus. Das Layout dieser Formulare ist für ärztliche Zwecke optimiert, Verwaltungsdaten bleiben im Hintergrund.
Die Verordnung von Medikamenten läuft wesentlich rascher als bisher ab, das System ermöglicht uns vielfältige Filterungsmöglichkeiten (Dauermedikation, Wirkstoffe, ATC-Gruppen und Untergruppen , Indikationen, Ökonomisierung, etc.) und informiert unaufdringlich und lernfähig über mögliche Wechselwirkungen. Zur Beratungsunterstützung ist auch das Layout der Medikamentenpackung und Tabletten, etc. selbst als Bild abrufbar.
Probleme und Fehlfunktionen unserer EDV sind selten, wenn sie aber auftreten haben wir einen kompetenten Ansprechpartner, der diese kurzfristig löst. Gegenseitige Schuldzuweisungen zwischen SVC, Krankenkassen, ASW-Herstellern, Hardwarelieferanten, Datenübertragungsprovidern, etc.), die uns mit technischen Problemen alleine lassen, gehören damit der Vergangenheit an.
Liebe Kolleginnen und Kollegen: wenn auch Sie schon lange diesbezügliche Wünsche an die Politik, SV und die ASW-Hersteller haben, auf deren Umsetzung Sie noch immer warten, schicken Sie sie mir: christian-husek@chello.at
Vertraulichkeit und ärztliche Verschwiegenheitpflicht bei der elektronischen Befundübertragung: „gerichtete oder ungerichtete Kommunikation: das ist hier die Frage ….“
Während es noch einige Jahre dauern wird bis ELGA praxistauglich einige ausgewählte Informationen (Labor, Röntgen, Krankenhaus-Entlassungsbefunde, Medikamentenverordnungen) in einer Art „Patientendaten-Google“ zeit- und ortsunabhängig („ungerichtet“) abrufbar machen wird, bewährt sich die „gerichtete“ Kommunikation über speziell gesicherte medizinische Datenverbindungen (MedicalNet, DaMe) bereits seit etwa 20 Jahren hervorragend in der täglichen Praxis. Sie wird auch noch lange nicht ersetzbar sein….
Nach vielen Jahren der Vorbereitung wurde ELGA am 2. Jänner 2014 mit der Einrichtung des Zugangsportals auf www.gesundheit.gv.at offiziell gestartet. Anläßlich dessen belebten wieder euphorischen Jubelstatements der Proponenten ( GM Stöger: „ELGA katapultiert uns ins 21. Jahrhundert“ ) und Kritik durch Ärztekammer, Datenschützer und andere (Hausärzteverband: „Ihr Hausarzt empfiehlt: raus aus ELGA !“) die Tagespresse. Jedem österreichischen Bürger steht es über das Zugangsportal seit Jänner 2014 offen sich durch „Widerspruch“ („Opt Out“) ganz oder teilweise vom ELGA-System abzumelden. Man schätzt daß etwa 10 Prozent der Bürger diese Möglichkeit wahrnehmen werden.
Und was verbessert sich damit im Informationsaustausch mit Fachärzten und Spitälern für uns als niedergelassene Ärzte wirklich? Vorläufig gar nichts! Erst Ende des laufenden Jahres 2014 werden öffentliche Spitäler beginnen Entlassungsbriefe verfügbar zu machen. Ab Mitte 2015 soll die e-Medikation sowie Labor- und Röntgenbefunde einsatzbereit sein. Erst Mitte 2016 soll der niedergelassene Bereich vollständig angebunden sein und auf diese Daten zugreifen können. Es werden nur neu erstellte Dokumente in ELGA aufgenommen, der Zugriff auf frühere Befunde wird nicht möglich sein. Befunde von Patienten, die ein teilweises oder vollständiges „Opt Out“ gewählt haben, werden nicht verfügbar sein.
Somit bleibt ein – erst in einigen Jahren zur Verfügung stehendes und zumindest anfangs recht dünnes „Informationssüppchen“ übrig, das die notwendige Befundübertragung von niedergelassenen Fachkollegen und Ambulanzen an uns Allgemeinmediziner noch für viele Jahre vermissen läßt, denn ein Zeitpunkt für die Implementation dieser weiteren Dokumententypen (Facharztbriefe, etc.) ist noch völlig ungewiß.
ELGA wird daher die gerichtete Kommunikation (DaMe, MedicalNet) zumindest für die nächsten 5-10 Jahre nicht ersetzen können. Darüber hinaus bietet die gerichtete Kommunikation für datenschutzbewußte Bürger/Patienten die Möglichkeit daß ihr Vertrauensarzt /Hausarzt mit behandelnden Fachärzten, Spitälern und Ambulanzen mit dem geringst möglichen Risiko elektronisch kommuniziert .
Diese zwar elektronisch geführte, aber gezielte, persönliche Kommunikation „von Mensch zu Mensch“ unterstützt unser Vertrauensverhältnis mit dem Patienten und weiteren behandelnden Kollegen auch wesentlich besser als das „Rühren und Suchen nach Fleischstückchen in der Dokumentensuppe“ ELGA.
Der Gesetzgeber und die Sozialversicherungen wären daher gut beraten die Erstellung von Befunden und Berichten durch Fachärzte und deren elektronische Übertragung über gerichtete Kommunikation (DaMe, Medical), neben der ELGA-Einführung, organisatorisch und finanziell zu unterstützen. Insbesondere im Bereich der großen Einrichtungen in unserem Gesundheitssystem: So habe ich z.B. noch nie einen Befund oder Entlassungsbefund aus dem Wiener AKH oder aus Einrichtungen der Wiener Gebietskrankenkasse (Ambulanzen, Hanusch-Krankenhaus) auf elektronischem Weg erhalten! Gerade von solchen Einrichtungen würde ich mir doch ein Vorangehen mit gutem Beispiel erwarten !
Es gibt also – abseits von ELGA – noch großen Nachhol- , Entwicklungs- und Verbesserungsbedarf im Bereich der elektronischen Kommunikationen . Das sollten wir bei allem Getöse um ELGA nicht vergessen!
Datenträgergestützte dezentrale elektronische Gesundheitsakten am Beispiel des „MaxiDoc“ – USB – Sticks
Wer in Zukunft aus persönlichen Gründen nicht an ELGA teilnehmen oder schon jetzt relevante medizinischen Dokumenten seinen Behandlern elektronisch bereitstellen möchte kann dies unter anderem mittels eines USB-Datenträgers tun. Um der besonderen Sensibilität von Gesundheitsdaten Rechnung zu tragen und andere Risiken zu minimieren sollte dieser aber speziell dazu vorgesehen sein.
Immer wieder kommt aus der Politik, von Patienten und auch aus der Kollegenschaft der Wunsch oder die Forderung nach „Speicherung von Gesundheitsdaten auf der Karte“. So einfach und plausibel dies scheint: Die derzeitige „e-Card“ ist aus Kapazitäts- und anderen Gründen nicht dazu geeignet und es besteht auch keine Absicht sie in diese Richtung weiter zu auszubauen.
Es gibt aber andere Vorstöße in dieser Richtung: Bereits vor einigen Jahren hat eine private Gruppe von Allgemeinmedizinern und Informatikern in einer ländlichen Gegend in Deutschland einen USB-Stick entwickelt und versucht diesen zum Vorteil von Patienten und Ärzten in den ambulanten Behandlungsprozeß einbinden. Der Stick ist auch im Scheckkartenformat erhältlich und kann damit ebenso leicht wie die e-Card jederzeit mitgeführt werden. Jeder Behandler, der entsprechende Informationen benötigt, kann diese rasch von diesem USB-Stick auf jedem windows-basierendem PC abrufen und mit einem speziellen Schreibprogramm für Ärzte auch weitere Dokumente von der Arztsoftware auf den Stick laden.
Die Besonderheit an dem System besteht darin, daß dem Arzt die Sicherheit gegeben wird sich bei der Benutzung dieses patienteneigenen USB-Sticks keine Viren oder sonstige Schadprogramme in sein Computersystem einzuschleppen. Daneben sind natürlich auch alle anderen Vorteile eines patienteneigenen privaten Datenspeichers zu finden: informelle Selbstbestimmung des Patienten, Vertraulichkeit, weltweite Nutzbarkeit, keine online Verbindung erforderlich, frei zugängliche Notfalldaten, etc. Selbstverständlich sind auch alle bereits von früher vorhandene, alte Dokumente integrierbar (in ELGA werden dagegen nur die ab Einführung neu erstellten Dokumente – vorläufig eingeschränkt auf Spitalsentlassungsbrief, Radiologie und Laborbefunde sowie Medikationsdaten – aufgenommen !). Gegen Karten- und damit Datenverlust kann sich der Patient durch ein Back-up auf seinem Heim-PC schützenund auch bei seinem Vertrauensarzt sind alle relevanten Informationen gespeichert und wieder abrufbar.
Wie läßt sich so ein System auch bei uns zum Erfolg führen?: primär müßten den Patienten und Ärzten die Vorteile kommuniziert und plausibel erkennbar gemacht werden. Möglichst viele Ärzte einer Region sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich müßten bereit sein das System zu verwenden. Der Patient (oder auch ein Sponsor) muß die Anschaffungskosten für den USB-Stick (etwa 40.- Euro) akzeptieren und die ärztliche Arbeitszeit (Einschulung, Beratung, Datenbereitstellung und –abspeicherung auf der Karte) vergüten. Ärzte müßten den Installationsaufwand und monatliche Lizenzgebühren von derzeit 40 Euro tragen. Die Kosten für die eventuelle Integration in die jeweilige Arztsoftware kommen noch dazu.
Vorstellbar für mich ist, einen Test in einer definierten, umschriebenen Region in Österreich mit einer interessierten Zielgruppe an Patienten (chronisch Kranke, z.B. Diabetiker, Herzpatienten, etc. ) und Ärzten zu starten. Wesentlich für den Erfolg wäre eine „kritische Masse“ an Benutzern (Ärzte, Patienten) zu erreichen. Wer von Ihnen traut sich das zu versuchen ?
Wie man leicht erkennen kann ist die Einführung und Verwendung eines solchen Programms (wie auch bei ELGA) vor allem eine interessante Aufgabe für Marketing-Spezialisten, die technischen Voraussetzungen bestehen bereits und werden laufend ausgebaut.
PS: eine rein theoretische Kostenschätzung für eine flächendeckende Einführung in Österreich:
Die Ausstattung aller Österreicher mit einem solchen Stick würde etwa 80 Millionen Euro kosten (8 Millionen Einwohner x geschätzte, durch Massenproduktion reduzierte Kosten von 10 Euro/Stick), damit etwa soviel wie die Systemkosten von ELGA betragen. Dazu kommen für uns Ärzte, ebenso wie bei ELGA, die Installations- und Wartungskosten sowie der zusätzliche Zeitaufwand.
All dies sollte man überlegen, bevor man nach „Speicherung von Gesundheitsdaten auf der Karte“ ruft!
Weitere Informationen unter www.maxidoc-health.com/
Traditionelle papiergestützte Befunddokumentation durch den Patienten oder seine Angehörigen: die bessere und sicherere Information ?
Während Gesundheitspolitiker und Patientenanwälte immer wieder behaupten daß erst mit ELGA der Patient „endlich seine Rechte wahrnehmen könne“ und „Selbständigkeit und Unabhängigkeit erhielte“, ist aus der Sicht der hausärztlichen Praxis häufig genau das Gegenteil der Fall! Der Wechsel von papiergestützten auf elektronische Prozesse behindert oder bremst oft die ärztliche Arbeit mit bzw. für den Patienten und gefährdet eventuell sogar die Patientensicherheit.
Elektronische Befundübertragung, Dokumentation und Abrechnung sind aus unseren Praxen nicht mehr wegzudenken und kein Arzt wird sie ernstlich missen wollen. Wir müssen uns aber – neben anderen Aspekten wie dem Datenschutz – vermehrt der Sinnhaftigkeit und Wirtschaftlichkeit elektronischer Prozesse bewusst werden und sie gezielt nur dort einsetzen, wo sie unseren Patienten und uns Vorteile bringen.
Nehmen wir an Ihr Patient N.N. wird nach einem Krankenhausaufenthalt entlassen. Er bekommt seinen Entlassungsbrief in Papierform sofort in die Hand. Er kann ihn noch im Krankenhaus mit dem Entlassungsarzt besprechen, sich darauf ergänzende Notizen machen, je nach Lust und Laune dem Sanitäter oder abholenden Angehörigen z.B. wegen besonderer Transporterfordernisse zeigen, damit zu Hause Heimhilfe oder mobilen Schwester informieren und weitere Maßnahmen besprechen, sich notfalls eine Erstausstattung an Medikation in der Apotheke besorgen lassen und dann seinen Haus- oder andere Ärzte zur Weiterbetreuung damit aufsuchen, wo u.U. die Medikation sofort entsprechend modifiziert und dies auf dem Entlassungsbrief vermerkt wird, z.B. wegen ausreichend vorhandener Vorräte an wirkungs- oder wirkstoffgleichengleichen Generika. Zu Hause hat der Patient den nun modifizierten und ergänzten Brief griffbereit am Nachtkästchen liegen, in einer gut geordneten Mappe mit einem Deckblatt mit Notfallsdaten/-kontakten, einer von ihm selbst verfassten Übersicht relevanter früherer Erkrankungen und weiteren wichtigen älteren Befunden (Labor, Röntgen und Facharztbefunde) z.B. für den Fall dass sich ein Vertretungs-, Notdienst- oder Rettungsarzt oder auch andere Berechtigte rasch informieren können sollen. Der Patient kann einfach und kurzfristig bestimmen, wer seine Daten einsehen darf oder auch nicht, eine Gefahr des „Datenklau`s“ ist weitgehend ausgeschlossen und auch die Kosten dieser Lösung sind äußerst gering .
Neben der Befundmappe liegen die aktuell eingenommenen Medikamente mit ihren Verpackungen in einer Schachtel bzw. sind die Laschen der Verpackungen auf einem Papier aufgeklebt als Übersicht über die aktuelle Medikation, damit sofort auch deren Hersteller erkennbar ist und nicht jedesmal andere Generika vom Apotheker abgegeben werden, was oft enormen ärztlichen Beratungs- bzw. Erklärungsbedarf erzeugt und u.U. die Medikationssicherheit massiv beeinträchtigt.
All dies funktioniert notfalls auch bei Stromausfall im Licht einer Taschenlampe oder Kerze …
Versuchen Sie nun vorzustellen wie diese Prozess in ELGA elektronisch abzubilden ist:
Der Spitalsarzt kann vielleicht noch am Tablet-PC am Krankenbett mit dem Patienten den Befund besprechen. Dort sofort auch Notizen oder Ergänzungen zu machen wird dem Patient schon schwerer fallen. Bis jeder Sanitäter, jede mobile Schwester, jede Heimhilfe und alle anderen vom Patient elektronisch über ein entsprechendes Berechtigungssystem zu autorisierende Personen im ELGA-GDA-Index erfasst sind und diese mittels mobiler Endgeräte raschen Zugang zu wichtigen aktuellen Informationen erhalten wird es nach meiner Schätzung zumindest noch 10 Jahre dauern. Die Modifizierung der Medikation in einem gerade erst ausgestellten Entlassungsdokument durch den erfahrenen Hausarzt ist elektronisch überhaupt nicht vorgesehen, so daß im Kommunikationsprozeß zwischen Arzt und anderen Betreuungspersonen durch Fehlen eines solchen „Laufzettels“ beträchtliche Mißverständnisse mit Auswirkungen auf die Patientensicherheit entstehen können.
Diese Schilderung soll nur ein bisschen veranschaulichen daß der von Politikern und „Gesundheitsexperten“ so gerne betonte „Segen“ von E-Health-Anwendungen für Patienten und Behandler durchaus in vielen Fällen in Frage zu stellen ist.
„Ihre Rechte wahrnehmen“ und „Selbständigkeit und Unabhängigkeit erhalten“ können Patienten ganz sicher bereits heute und das noch auf viele Jahre hin ausschließlich durch eigenes Engagement, Mitarbeit und Selbstverantwortung, diese gilt es zu fördern. Als Vertrauens- oder Hausärzte können wir Patienten dabei unterstützen. ELGA benötigen Patienten dafür nicht und sie wird daran auf absehbare Zeit auch nichts ändern! 
Patienteneigene, IT-gestützte Dokumentation: Der sinnvolle und sichere elektronische Zugang des mündigen und selbstbestimmten Patient zu seinen Gesundheitsdaten heute, ohne ELGA
Während Gesundheitspolitiker und Patientenanwälte uns allen einreden wollen dass Patientinnen und Patienten erst durch den orts- und zeitunabhängigen ELGA – Zugang zu ihren Gesundheitsdaten „selbstbestimmt und mündig“ werden können, ist dieser Zugang auch heute schon, noch lange vor Inbetriebnahme von ELGA, in viel größerem Umfang, als ELGA uns auf absehbare Zeit bieten wird, möglich
Mündigkeit unserer Mitbürger durch Kenntnis ihrer eigenen Gesundheitsdaten, informative Selbstbestimmung unserer Patienten und letztlich dadurch auch vielleicht eine durch bessere Information optimierte ärztliche Behandlung können durch elektronische Mittel schon heute wesentlich unterstützt werden.
Grundvoraussetzung dafür ist (ebenso wie bei ELGA) dass entsprechende Befunde überhaupt vorhanden sind. Von Labor- und Röntgenfachärzten und –Instituten werden diese bereits seit vielen Jahren routinemäßig rasch verfasst und elektronisch den zuweisenden Ärzte zur Verfügung gestellt. Bei vielen dieser Einrichtungen kann sich auch der Patient selbst heute einen eigenen gesicherten elektronischen Zugang zu seinen Befunden geben lassen.
Bei Befunden von Fachärzten, Ambulanzen und Krankenhäusern ist dies etwas schwieriger. Nicht alle niedergelassenen Fachärzte sind bereit und offenbar manchmal auch noch immer nicht in der Lage problemlos eine kurze, EDV-unterstützte Zusammenfassung ihrer Untersuchungsergebnisse und Anordnungen für den zuweisenden Hausarzt bzw. den Patienten selbst bereitzustellen und vielleicht auch noch an den Hausarzt über die bekannten gesicherten Netze (MedicalNet, DaMe) oder an den Patienten selbst kurzfristig zu übertragen. Noch viel seltener geschieht dies, wie schon in meinen früheren Artikeln erwähnt, in Spitalsambulanzen und mit Entlassungsbriefen nach stationären Aufenthalten. Das Schlußlicht überhaupt stellen das Wiener AKH und die Einrichtungen der Wiener Gebietskrankenkasse dar, von denen ich noch nie einen Befund elektronisch erhalten habe. Eine etwas seltsame Beispielfunktion dieser Einrichtungen…!
Als Alternative und Ergänzung zu bereits primär elektronisch übermittelten Dokumenten ist immer noch das Einscannen wichtiger, auch älterer Dokumente möglich.
Jeder auch nur halbwegs im Umgang mit elektronischen Hilfsmitteln versierte Bürger kann diese Dokumente auf verschiedenste, ihm genehme Weise elektronisch speichern und verwalten und bei Bedarf weiterbehandelnden Ärzten zur Verfügung stellen bzw. dies auch für seine Angehörigen tun. Ich habe schon Patienten erlebt, die wesentlichen Befunde perfekt indiziert und geordnet am I-Pad mitbrachten, wo sie für mich rasch und problemlos einsehbar waren und für mich wichtige Dokumente innerhalb von Sekunden an mich übertrugen. Der Phantasie und Kreativität sind hier kaum technische Grenzen gesetzt…
Alle Patienten mit ausreichend eigenem Engagement, Mitarbeit und Selbstverantwortung können und konnten somit schon seit Jahren „ihre Rechte wahrnehmen“ und „Selbständigkeit und Unabhängigkeit bewahren“ und ich sehe es auch als Aufgabe für uns Hausärzte, sie dabei zu unterstützen.
Für alle anderen Patienten wird es in einigen Jahren ELGA geben.
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